EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

 

DIPLOMADO EN AEREOMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS

PIDEME  XI GENERACIÓN 

ALUMNO: LUIS IVAN LARA LETRADO 

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 

INTRODUCCIÓN

Las urgencias respiratorias en un paciente pueden tener su origen en patologías de la vía aérea, del parénquima pulmonar o de los grandes vasos. La causa puede ser el propio tumor o complicaciones concomitantes. 
La obstrucción de la vía aérea debería ser inicialmente evaluada con procedimientos endoscópicos. En situaciones severas, la cirugía raramente es posible. 

Las urgencias respiratorias están a la orden del día dentro del ámbito pre hospitalario así como en el ámbito intra hospitalario y es una de las urgencias más complejas de estudiar ya que compromete la vía aérea, así como la ventilación, lo cual nos podría provocar o llevar a un paciente de un estado estable a uno crítico e incluso a un estado hemodinamicamente inestable. El EPOC es la 4ta causa de mortalidad a nivel mundial según cifras oficiales de la OMS. Cientos de millones de personas sufren cada día las consecuencias de una enfermedad respiratoria crónica (ERC). Según estimaciones de la OMS (2004), hay unos 235 millones de personas que padecen asma, 64 millones que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y muchos millones de personas más que sufren rinitis alérgica y otras ERC que a menudo no llegan a diagnosticarse.Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son enfermedades crónicas de las vías respiratorias y otras estructuras del pulmón. Algunas de las más frecuentes son:

ü  El asma.

ü  La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ü  Las alergias respiratorias;

ü  Las enfermedades pulmonares de origen laboral.

ü  La hipertensión pulmonar.

Factores de riesgo

ü  Tabaquismo;

ü  Contaminación del aire en espacios cerrados;

ü  Contaminación exterior;

ü  Alérgenos;

ü  Exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos.

ASMA

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por Inflamación, hiperactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias y broncoespasmo, se manifiesta por tos, disnea, opresión torácica, sibilancias, asociado a limitación variable del flujo aéreo que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento.

FISIOPATOLOGÍA

ü  Alérgica (mayor frecuencia): En el 70% de casos se puede encontrar una sensibilización a Aero alérgenos con producción de IgE alérgeno específico, exposiciones subsecuentes activan la liberación de mediadores inflamatorios con producción de inflamación bronquial, bronco constricción, e hiperreactividad de la vía aérea.

ü  No Alérgica (menor frecuencia) otros mecanismos, ingestión de medicamentos principalmente AINES, autoinmunidad, sensibilización con alérgenos ocupacionales con mecanismo no mediado por IgE.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de la enfermedad es generalmente clínico el cual es fuertemente sugerido si hay combinación de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, de forma episódica y recurrente en un paciente con antecedente familiar de atopia padres atópicos, así mismo la posibilidad aumenta en un niño con otras enfermedades de origen atópico (Rinitis Alérgica, Dermatitis Atópica) Se clasifica como Intermitente, Leve Persistente, Moderada Persistente, y Grave Persistente basados en la frecuencia y gravedad de signos y síntomas, y espirometria en niños > de 5 años; en niños < 5 años no es valorable la espirometria. Actualmente se encuentra la clasificación por niveles de control en asma controlada, parcialmente controlada y no controlada.

DIAGNÓSTICO DE GABINETE

El grado de reversibilidad en FEV1 que indica un diagnóstico de asma generalmente se acepta como > 12 % y > de 200ml del valor del prebroncodilatador, para evaluar atopia realizamos determinación de Ig E sérica total y alérgeno específica para Dx. etiológico (Rast o Cap system), Pruebas in vivo: pruebas cutáneas (prick test, prick by prick, prueba de parches).

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Rayos X convencionales son de poca ayuda, útiles en pacientes cuando necesitamos realizar algun diagnostico diferencial.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD

ü  Evolución Leve Intermitente.

ü  Leve persistente.

ü  Moderada persistente.

ü  Severa persistente

ü  Clasificación actual: Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Asma aguda moderada que no responda al tratamiento convencional o exacerbaciones graves, antecedente de hospitalización por asma grave, persistencia de la sintomatología después de 2hrs, saturación de oxígeno menor a 92%.

MANEJO EN URGENCIAS

Oxígeno para lograr una saturación de oxígeno igual o mayor a 95%. β2 agonista de acción corta, en nebulización 150 mcg Kg Dosis cada 20 minutos hasta 3 dosis o en inhalador de dosis medida (MDI presurizado) 2 inhalaciones cada 20 minutos por una hora. Esteroides sistémicos hidrocortisona 5 mg Kg dosis. Prednisona 1-2 mg Kg día, si no hay respuesta inmediata al β agonista. Monitorizar signos vitales. Reevalúar en 1 y 2hrs posteriormente.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Esteroides inhalados, esteroides vía oral, Antileucotrienos, β2 agonistas de Acción Prolongada, Cromonas, Teofilinas de Acción Prolongada, Inmunoterapia específica Combinación de glucocorticoide inhalado y un broncodilatador agonista B2 de acción prolongada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecciosas: Bronquiolitis (V. sincicial respiratorio), crup laríngeo (V paraInfluenzae), gérmenes atípicos, resfriado común.

Otras: reflujo gastroesofágico, bronquiectasias por cualquier etiología, fibrosis quística, disfunción de cuerdas vocales, cuerpo extraño en vías aéreas, tumores, neumonía eosinófilica, aspergilosis broncopulmonar, síndrome de Churg-Strauss, bronquiectasias.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC).

                                                                                         

DEFINICIÓN  

La estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC (GOLD)1 la define como: “Un proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitación al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos”.

ETIOLOGÍA

El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo que se debe dudar del diagnóstico si no existe este antecedente de exposición. La inhalación de otras partículas procedentes de la polución ambiental o de ambientes ocupacionales podría tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores genéticos aún desconocidos que puedan explicar por qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la EPOC, aunque el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable únicamente de un 1% de los enfisemas.

DIAGNÓSTICO

La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de repetición, disnea de esfuerzo de larga evolución o sibilancias4. Para la confirmación es imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC < 70% tras administración de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). A veces puede ser difícil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con asma de larga evolución que podrían presentar obstrucción crónica al flujo aéreo).

Para cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical Research Council que predice calidad de vida y supervivencia.

LOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA EXPLORACIÓN:

ü  El nivel de conciencia (consciente, confusa, somnolienta, estuporosa y comatosa).

ü  El grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e hipercapnia.

ü  La presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia.

ü  El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria.

ü  La auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extra tonos.

ü  La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la disminución generalizada del murmullo vesicular o la presencia de roncus y sibilancias).

ü  La exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor pulmonale podremos objetivar edemas maleolares).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS:

§  Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la trama bronquial y nos servirá para descartar otros procesos.

§  Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodilatadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1, un aumento importante haría pensar en el diagnóstico de asma.

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la espirometría, puede ser muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso en kilos/talla en m2), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han demostrado ser predictivas de mortalidad. Probablemente en el futuro se clasifique la enfermedad según el índice BODE, donde una puntuación mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada.

TRATAMIENTO: El manejo debe de ser integral y el tratamiento farmacológico basado en los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbaciones.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Beta-agonistas y anticolinérgicos de corta duración: Son los fármacos de elección para pacientes con síntomas intermitentes y deben ser utilizados a demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio. Han demostrado beneficio funcional, en los síntomas y en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duración podrían los de elección por su inicio de acción más rápido que ipratropio el cual debe utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prostática benigna o glaucoma.

Beta-agonistas y anticolinérgicos de larga duración: Son los de elección en pacientes con síntomas persistentes que afectan a las actividades de su vida diaria y que no están controlados con broncodilatadores de acción corta. Los beta-agonistas utilizados serían salmeterol o formoterol y el anticolinérgico de larga duración el tiotropio Han demostrado mejorar la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones.

Corticoides inhalados: El principal beneficio demostrado ha sido la reducción de la tasa de exacerbaciones en un 25% por lo que están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes. la dosis diaria más adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de budesonida. También están indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que persisten con disnea o limitación al ejercicio a pesar de tratamiento con broncodilatadores de larga duración, durante un período de prueba de 4 semanas, retirándolos si no se obtiene beneficio sintomático.

Combinación de beta-agonistas de larga duración y corticoides inhalados: En pacientes que ya están en tratamiento con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados es aconsejable usar ambos fármacos en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer el cumplimiento del tratamiento En los ensayos realizados con salmeterol/fluticasona y formoterol/ budesonida la combinación parece ser mejor que ambos fármacos por separado en lo relacionado con la mejoría de la función pulmonar, síntomas, calidad de vida y reducción de exacerbaciones.

Corticoides orales: No se recomienda su uso salvo en las exacerbaciones. Podrían ser útiles a bajas dosis en pacientes con tratamientos prolongados en los que no haya sido posible su retirada por incremento en la frecuencia de exacerbaciones, con evaluación periódica de osteoporosis y tratamiento preventivo, sobre todo en mayores de 65 años.

Teofilinas: Su uso ha descendido en las últimas décadas, debido a su baja relación beneficio/efectos secundarios8 y a la mayor eficacia de los nuevos broncodilatadores inhalados. Estarían indicadas en pacientes sin mejoría de su disnea tras tratamiento con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados.

Mucolíticos: El uso de los mucolíticos en la EPOC es controvertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad para valorar sus efectos, produce una pequeña disminución significativa del número de exacerbaciones pero no existe consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/día.

Vacunas: En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad.

Alfa-1-antitripsina: Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina es utilizado en Estados Unidos y algunos países de Europa como España en pacientes con déficit plasmático de esta proteína, no existen suficientes evidencias de su eficacia.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Deshabituación tabáquica: Todos los fumadores deberian abandonar este hábito, ya que es la única medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo la medida más costo-efectiva.

Rehabilitación respiratoria: La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR) en la EPOC ha sido demostrada en un gran número de ensayos controlados y es recomendada por las diferentes sociedades neumológicas así como por las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

Fisioterapia respiratoria: La NICE aconseja el uso de las mascarillas con presión positiva espiratoria y las técnicas de reeducación respiratoria en pacientes con excesiva expectoración.

Oxigenoterapia domiciliaria: La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) junto con el abandono del tabaco son las dos únicas medidas que mejoran la supervivencia de la EPOC. Para iniciar la OCD el paciente debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus síntomas clínicos y grado de severidad y es recomendable que haya dejado de fumar.

Tratamientos quirúrgicos: El trasplante pulmonar es la opción de tratamiento más adecuada para pacientes menores de 60 años, con enfermedad avanzada en insuficiencia respiratoria.

Ventilación mecánica no invasiva :En una revisión sistemática se concluye que el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacientes hipercápnicos durante un período mínimo de tres meses no mejora el intercambio de gases, la función pulmonar, la eficiencia del sueño, la fuerza muscular o la tolerancia al ejercicio.

NEUMONÍA

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%, aunque la mortalidad de la NAC que requiere hospitalización parece haber disminuido en los últimos años. Ello es consecuencia de diversos factores, entre los que cabría destacar un mejor conocimiento de la epidemiología y de la microbiología de la enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad común y potencialmente grave. Se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, especialmente en adultos mayores y en aquellos con comorbilidades significativas. A pesar de la gran cantidad de investigación e información y del desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía continúa siendo una causa importante de complicaciones y muerte.

La mortalidad en pacientes ambulatorios es menor del 5 %, si ingresan en el hospital ronda el 12 % y puede llegar casi al 40 % si lo hace en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Los agentes etiológicos varían según consideremos las NAC en pacientes, pero el Streptococcus pneumoniae sigue siendo con diferencia el germen más frecuente en todas las series y el que conlleva mayor mortalidad. Le sigue Micoplasma pneumoniae, virus y Chlamydia pneumoniae; en pacientes ingresados en planta se añaden las enterobacterias y la Legionella, y es más frecuente el Haemophius influenzae, tras el neumococo surgen la Legionella, las enterobacterias y el Stafilococcus aureus como más frecuentes. No se identifican gérmenes en un 40-60% de los casos7. Algunos datos epidemiológicos como factores ambientales, laborales o del propio huésped, pueden ser de ayuda al sugerir determinados agentes implicados en las NAC.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de neumonía se basa en la presencia de fiebre, sintomatología respiratoria variable y nuevas anormalidades en la radiografía de tórax.

La fiebre aparece en la mayoría de los pacientes, la mayor parte de los cuales tienen taquipnea y crepitantes en la auscultación y en sólo un tercio se aprecian signos de consolidación.

Los síntomas respiratorios son inespecíficos: tos, expectoración, disnea y dolor pleurítico son los más frecuentes. Los ancianos pueden tener menos síntomas o ser menos severos que los jóvenes y en ellos no es infrecuente que se presenten como un cuadro confusional agudo.

La fiebre de presentación aguda con escalofríos, expectoración herrumbrosa o muco purulenta, dolor pleurítico, herpes labial, semiología de condensación (soplo tubárico), leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensación lobar en la radiografía de tórax con broncograma aéreo.

La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral, es imprescindible para establecer el diagnóstico, porque síntomas parecidos pueden apreciarse en bronquitis aguda y otras enfermedades no infecciosas.

El laboratorio general nos ayudará a completar la valoración del paciente y decidir dónde realizaremos su tratamiento, de manera ambulatoria o ingresado en el hospital.

DIAGNÓSTICO MICRO BIOLÓGICO

Los procedimientos que utilizamos para llegar a un diagnóstico los llamamos invasivos o no invasivos en razón a las molestias y riesgos que sometemos a los pacientes. Todos tienen limitaciones y ninguno es capaz de detectar a todos los gérmenes y sólo aportan el diagnóstico en la mitad de los casos.

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS:

La tinción de Gram. y el cultivo del esputo o aspirado bronquial reciente (de menos de 30 minutos) antes de iniciar el tratamiento antibiótico, en muestras de calidad (< 10 células epiteliales y > 25 leucocitos polimorfonucleares/campo), pueden ser muy útiles para el inicio de la antibioterapia empírica (Nivel III), sobre todo si se sospecha un patógeno resistente o poco habitual (Nivel II).

El cultivo del esputo es diagnóstico si se aísla Mycobacterium tuberculosis o Legionella pneumóphila, aunque requieren medios especiales y tienen crecimiento lento. El punto de corte para distinguir infección de colonización en las muestras expectoradas o tras aspirado traqueal en cultivos cuantitativos es de 106 UFC/ml.

Los hemocultivos son poco sensibles (4-18%) pero específicos, discutiéndose hoy día su relación coste-eficacia. Su rentabilidad se ve influenciada por la toma previa de antibióticos en cuyo caso la positividad es menor del 5%10. El neumococo es el germen aislado en más de la mitad de los casos. Un hemocultivo positivo tiene valor etiológico y pronóstico (Nivel II).

La serología es una técnica sensible y específica, pero tardía, por lo que generalmente no es útil para el diagnóstico precoz. Necesita la seroconversión (elevación 4 veces el título inicial en fase de convalecencia, generalmente a los 21 días). Habitualmente se estudia Legionella pneumóphila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia peumoniae y Coxiella burnetti, detectándose a veces la presencia de IgM en la primera semana. No se recomienda de manera habitual (Nivel III).

Antígenos urinarios de neumococo y Legionella. La detección del Antígeno neumocócico por inmunocromatografía tiene una sensibilidad alta (80%) y una especificidad muy elevada (97-100%), es una técnica sencilla y rápida (15 minutos). Tras el alta pueden detectarse antígenos durante varias semanas. Se recomienda en todos los pacientes ingresados (Nivel II).

El líquido pleural se detecta en el 30-50 % de las neumonías. Siempre que ocupen más de 1 cm. en la radiografía en decúbito lateral se hará toracocentesis para descartar la presencia de un empiema, que es la segunda causa de fallo terapéutico precoz en las NAC.

Otras determinaciones como la detección de antígenos microbianos mediante anticuerpos mono448 J.L. Martín Villasclaras, A. Padilla Galo, E. Acosta Bazag clonales, sonda genética o técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no son de uso generalizado o están en fase de investigación y no se recomiendan para la práctica diaria (Nivel III).

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

La punción transtraqueal hoy día no se hace porque existen otras técnicas menos molestas y con mayor rentabilidad. La punción transtorácica (PTT) con aguja fina es una técnica sencilla, barata, rápida y bien tolerada que no necesita de medios ni personal especializados, tiene pocas complicaciones: neumotórax y hemoptisis. No se realiza en ventilación mecánica.

La fibrobroncoscopia es la técnica más empleada porque generalmente estos pacientes están intubados, tiene menos riesgos que la PTT, siendo más sensible y menos específica. Necesita de medios y personal especializados y es más molesta en pacientes con neumonía y no intubados.

La biopsia pulmonar se considera excepcionalmente en neumonía con mala evolución si con las técnicas anteriores no se obtiene un diagnóstico o si se sospecha una enfermedad no infecciosa asociada.

FACTORES DE RIESGO

TRATAMIENTO (ANTIBIÓTICO Y DOSIS)

CONCLUSIONES

Las urgencias respiratorias son muy frecuentes en todos lados del mundo la estimación de la OMS ante alguna de estas como el asma, EPOC y neumonía, las clasifican como las principales en la mortalidad a nivel mundial, varias de estas por su mal tratamiento y sus factores de riesgo, como atención pre hospital, es importante identificar cada una de ellas, dar un tratamiento de inicio y hacer un traslado oportuno a una unidad médica que cuente con lo necesario para estabilización de estas patologías. Muchas veces encontraremos en traslados de estos pacientes ubicados en la Unidad de Cuidados Intensivos, y obviamente utilización de ventilación mecánica, así que será necesario conocer y estar bien relacionado con los modos y patrones de la ventilación mecánica.